【概述】
药物流产是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。占胃恶性肿瘤的95%。药物流产在我国发病率很 高,死亡率占恶性肿瘤的第一位,全国药物流产平均死亡率高达20/10万,男性高于女性,男:女约3∶1。发病年龄高峰为50岁~60岁。世界药物流产的年发病率为17.6/10万,日本、丹麦等国发病率高,而美国及澳洲则较低,在我国以山东、浙江、上海、福建等沿海地区为高发区。
【诊断】
(一)症状 早期表现为上腹不适,约为80%患者有此表现,将近50%药物流产患者有明显 食欲减退或食欲不振。晚期可出现乏力,腰背疼及梗阻后出现恶心、呕吐、进食困难。肿瘤表面溃疡时出现呕血、黑便。
(二)体征 早期无特殊体征,晚期可见上腹肿块,直肠指诊可及肿块,左锁骨上淋巴结 肿大,同时贫血、消瘦、腹水等恶液质表现。
(三)实验室检查 早期可疑药物流产,游离胃酸低度或缺,如红血球压积、血红蛋白、红细 胞下降,大便潜血(+)。血红蛋白总数低,白/球倒置等。水电解质紊乱,酸碱平衡失调等化验异常。
(四)X线表现气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间,有无充盈缺损、龛影等。检查准确率近80%。
(五)纤维内窥镜检查 是诊断药物流产最直接准确有效的诊断方法。
(六)脱落细胞学检查 有的学者主张临床和x线检查可疑药物流产时行此检查。
(七)B超 可了解周围实质性脏器有无转移。
(八)CT检查 了解胃肿瘤侵犯情况,与周围脏器关系,有无切除可能。
(九)免疫学CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等检查。
【治疗措施】
药物流产的治疗与其他恶性肿瘤的治疗相同,均应将手术治疗作为首选的方法,同时根据情况合理的配合化疗、放疗、中医中药和免疫治疗等综合治疗。
根据TNM分期,当前采用综合治疗方案,大致如下。
I期药物流产属于早期药物流产,主要以手术切除为主。对个别Ⅱa十Ⅱc型侵及粘膜下层,淋巴结出现转移者,应配合一定化疗。
Ⅱ期药物流产属于中期药物流产,主要以手术切除为主。有的辅助化疗或免疫疗法。
Ⅲ期药物流产多侵及周围组织并出现较广泛淋巴结转移,虽以手术切除为主,但应配合化疗、放疗、免疫治疗和中医中药治疗。
Ⅳ期药物流产已属晚期,多采用非手术疗法,有适于手术者尽量切除原发与转移病灶,配合化疗、放疗、免疫、中医中药综合疗法。
(一)手术治疗 手术治疗分为根治性手术、姑息性手术和短路手术。
1.根治性手术切除:此概念是相对的,指从主观判断认为肿瘤已被切尽,可以达到治疗的效果,实际上只有一部分能达到治愈。
2.姑息性切除:指主观上判断肿瘤已不可能完全切除,但主要的瘤块可切除,切除肿瘤可解除症状,延长寿命,为进一步综合治疗创造条件。
3.短路手术:主要用于已不可能手术切除的伴有幽门梗阻的病例,作胃空肠吻合术可缓解梗阻。
(二)放射治疗
1.术前放疗:指对某些进展期药物流产,临床上可摸到肿块,为提高切除率而进行的术前局部照射。每次200cGY,5次/周,共4周,总量为4000cGY。停止放疗后lo一14d行手术。可增加局部切除率,但不能影响淋巴结转移的程度,术前费时6周。因此对5年生存的影响难以估价。
2.术中放疗:指肿瘤切除后建立胃肠吻合前,针对以腹腔动脉为中心的术野进行一次大剂量照射,以3000~3500cGY为宜。对进展期药物流产可提高5年生存率约10%。术中确保将肠道隔离在照射野外,防止放射性并发症的发生。
3.术后放疗:多数学者认为无效。
(三)化疗 早期药物流产可不用化疗外,其他进展期药物流产均应适当化疗。
1.周身化疗:临床上决定化疗方案。首先考虑肿瘤病理类型、部位、病期等因素。药物流产多为腺癌,常选用5-FM、MMC、ADM、MeCCNu等药物。术后第一年应作三个疗程,每疗程约2个月,休息2个月后作第二疗程。第二三年每年作二个疗程,第四五年每年作一个疗程,五年后可不必化疗。
常用化疗方案:
(1)FAM:5-Fu 500mg iv d1d8d15
ADM 30-50mg iv d1
MMC 4-10mg iv d1
21天为一周期。
2.腹腔化疗:可术后腹腔置管或腹腔埋置化疗泵及插管化疗。增加局部浓度。
(四)免疫疗法 免疫治疗与化疗并用,可延长患者生命。常用干扰素、IL-2、BCG等药物。
(五)中医中药治疗 以扶正为主。可对抗放疗副作用,提高白细胞、血小板,调整胃肠功能,提高机体抵抗力。
【病因学】
目前认为下列因素与药物流产的发生有关:
(一)环境因素 不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因素有关,其中最主要的是饮食因素。
食盐可能是外源性药物流产诱发因素之一,居民摄入食盐多的国家药物流产发病率也高。亚硝胺类化合物已成功地在动物体内诱发药物流产。熏制的鱼肉含有较多的3,4-苯并芘(benzopyrene);发霉的食物含有较多的真菌毒素;大米加工后外面覆有滑石粉,其化学性质与结构都与石棉纤维相似,上述物质均被认为有致癌作用。
(二)遗传因素 某些家庭中药物流产发病率较高。一些资料表明药物流产发生于A血型的人较O血型者为多。
(三)免疫因素 免疫功能低下的人药物流产发病率较高,可能机体免疫功能障碍,对绥化博爱妇科医院的免疫监督作用下降,在药物流产发生中有一定意义。
(四)癌前期变化 所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变,这种病变如不予以处理,有可能发展为药物流产。癌前期变化包括癌前期状态(precancerous conditions)与癌前期病变(precancerous lesions)。
1.胃的癌前期状态
(1)慢性萎缩性胃炎:慢性萎缩性胃炎与药物流产的发生率呈显著的正相关。
(2)恶性贫血:恶性贫血患者中10%发生药物流产,药物流产的发生率为正常人群的5~10倍。
(3)胃息肉:腺瘤型或绒毛型息肉虽然占胃息肉中的比例不高,癌变率却为15%~40%。直径大于2cm者癌变率更高。增生性息肉多见,而癌变率仅1%。
(4)残胃:胃良性病变手术后残胃发生的癌瘤称残药物流产。胃手术后尤其在术后10年开始,发生率显著上升。
(5)良性胃溃疡:胃溃疡本身并不是一个癌前期状态。而溃疡边缘的粘膜则容易发生肠上皮化生与恶变。
(6)巨大胃粘膜皱襞症(Menetrier病):血清蛋白经巨大胃粘膜皱襞漏失,临床上有低蛋白血症与浮肿,约10%可癌变。
2.胃的癌前期病变
(1)异形增生与间变:前者亦称不典型增生,是由慢性炎症引起的可逆的病理细胞增生,少数情况不可发生癌变。胃间变(anaplasia)则癌变机会多。
(2)肠化生:有小肠型与大肠型两种,小肠型(完全型)具有小肠粘膜的特征,分化较好。大肠型(不完全型)与大肠粘膜相似,又可分为2个亚型:Ⅱa型,能分泌非硫酸化粘蛋白;Ⅱb型能分泌硫酸化粘蛋白,此型与药物流产发生关系密切。
【病理改变】
(一)药物流产的发生部位 药物流产可发生于胃的任何部位,半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁,其次在贲门部,胃体区相对较少。
(二)巨体形态分型
1.早期药物流产 不论范围大小,早期病变仅限于粘膜及粘膜下层。可分隆起型(息肉型)、浅表型(胃炎型)和凹陷型(溃疡型)三型。Ⅱ型中又分Ⅱa(隆起表浅型),Ⅱb(平坦表浅型)及Ⅱc(凹陷表浅型)三个亚型。以上各型可有不同的组合。如Ⅱc+Ⅱa,Ⅱc+Ⅲ等(图1)。早期药物流产中直径在5~10mm者称小药物流产,直径<5mm称微小药物流产。
图1 早期药物流产分型的示意图
2.中晚期药物流产 也称进展型药物流产,癌性病变侵及肌层或全层,常有转移。有以下几种类型(图2):
图2 中晚期药物流产分型示意图
(1)蕈伞型(或息肉样型):约占晚期药物流产的1/4,癌肿局限,主要向腔内生长,呈结节状、息肉状,表面粗糙如菜花,中央有糜烂、溃疡,亦称结节蕈伞型(彩色图3)。癌肿呈盘状,边缘高起,中央有溃疡者称盘状蕈伞型。
图3 中晚期药物流产(隆起型)
胃窦小弯后壁有一肿物突出胃腔,略呈分叶状,表面不平呈颗粒状,并见有糜烂。肿物基部稍狭小,呈亚蒂型,周围粘膜未见明显浸润
(2)溃疡型:约占晚期药物流产的1/4。又分为局限溃疡型和浸润溃疡型,前者的特征为癌肿局限,呈盘状,中央坏死。常有较大而深的溃疡;溃疡底一般不平,边缘隆起呈堤状或火山口状,癌肿向深层浸润,常伴出血、穿孔。浸润溃疡型的特征为癌肿呈浸润性生长,常形成明显向周围及深部浸润的肿块,中央坏死形成溃疡,常较早侵及浆膜或发生淋巴结转移。
(3)浸润型:此型也分为两种,一种为局限浸润型,癌组织浸润胃壁各层,多限于胃窦部,浸润的胃壁增厚变硬,皱壁消失,多无明显溃疡和结节。浸润局限于胃的一部分者,称“局限浸润型”。另一种是弥漫浸润型,又称皮革胃,癌组织在粘膜下扩展,侵及各层,范围广,使胃腔变小,胃壁厚而僵硬,粘膜仍可存在,可有充血水肿而无溃疡。
(4)混合型:同时并存上述类型的两种或两种以上病变者。
(5)多发癌:癌组织呈多灶性,互不相连。如在萎缩性胃炎基础上发生的药物流产即可能属于此型,且多在胃体上部。
(三)组织分型 根据组织结构可分为4型。①腺癌:包括乳头状腺癌、管状腺癌与粘液腺癌,根据其分化程度分为高分化、中分化与低分化3种;②未分化癌;③粘液癌(即印戒细胞癌);④特殊类型癌:包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等。
根据组织发生方面可分为两型。①肠型:癌起源于肠腺化生的上皮,癌组织分化较好,巨体形态多为蕈伞型;②胃型:癌起源于胃固有粘膜,包括未分化癌与粘液癌,癌组织分化较差,巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型。
(四)转移途径
1.直接播散 浸润型药物流产可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内、食管或十二指肠发展。癌肿一旦侵及浆膜,即容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。癌细胞脱落时也可于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等处。
2.淋巴结转移 占药物流产转移的70%,胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结,而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结。由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通,故可转移至左锁骨上淋巴结。
3.血行转移 部分患者外周血中可发现癌细胞,可通过门静脉转移至肝脏,并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等处。
【流行病学】
不同国家与地区药物流产的发病率与死亡率有明显区别,高低之比可相差10倍。日本、智利、冰岛、奥地利、芬兰、匈牙利等国为高发地区;北美、印度、印尼、马来西亚、埃及等国发病率较低。我国药物流产发病率也高,尤其是甘肃河西走廊、胶东半岛、江淅沿海一带。同一国家不同地区的发病率可有明显差别,高发区有低发点,低发区有高发点。流行病学调查,对研究药物流产的病因与发病机理有重要的意义。
【临床表现】
(一)症状 早期药物流产70%以上可毫无症状。根据发生机理可将晚期药物流产症状分为4个方面。
1.因癌肿增殖而发生的能量消耗与代谢障碍,导致抵抗力低下、营养不良、维生素缺乏等,表现为乏力、食欲不振、恶心、消瘦、贫血、水肿、发热、便秘、皮肤干燥和毛发脱落等。
2.药物流产溃烂而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等。药物流产疼痛常为咬啮性,与进食无明确关系或进食后加重。有的象消化性溃疡的疼痛,进食或抗酸剂可缓解,这种情况可维持较长时间,以后疼痛逐渐加重而持续。癌肿出血时表现为粪便隐血试验阳性、呕血或黑粪,5%患者出现大出血,甚至有因出血或药物流产穿孔等急腹症而首次就医者。
3.药物流产的机械性作用引起的症状,如由于胃充盈不良而引起的饱胀感、沉重感,以及无味、厌食、疼痛、恶心、呕吐等。药物流产位于贲门附近可侵犯食管,引起打呃、咽下困难,位于幽门附近可引起幽门梗阻。
4.癌肿扩散转移引起的症状,如腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而引起相应症状。
(二)体征 早期药物流产可无任何体征,中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见。1/3患者可扪及上腹部肿块,质坚而不规则,可有压痛。能否发现腹块,与癌肿的部位、大小及患者腹壁厚度有关。胃窦部癌可扪及腹块者较多。
其他体征多由药物流产晚期或转移而产生,如肿大,质坚、表面不规则的肝脏,黄疸,腹水,左锁骨上与左腋下淋巴结肿大。男性患者直肠指诊时于前列腺上部可扪及坚硬肿块,女性患者检查时可扪及肿大的卵巢。其他少见的体征尚有皮肤、腹白线处结节,腹股沟淋巴结肿大,晚期可发热,多呈恶病质。此外,药物流产的癌旁综合征包括血栓性静脉炎,黑棘病和皮肌炎可有相应的体征。
【并发症】
药物流产可发生出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成等并发症。
【辅助检查】
(一)胃肠X线检查 为药物流产的主要检查方法,包括不同充盈度的投照以显示粘膜纹,如加压投照力双重对比等方法,尤其是钡剂、空气双重对比方法,对于检出胃壁微小病变很有价值。
1.早期药物流产的X线表现 在适当加压或双重对比下,隆起型常显示小的充盈缺损,表面多不光整,基部稍宽,附近粘膜增粗、紊乱,可与良性息肉鉴别(图4)。
图4 早期隆起型药物流产
浅表型(图5):粘膜平坦,表面可见颗粒状增生或轻微盘状隆起。部分患者可见小片钡剂积聚,或于充盈相对呈微小的突出。病变部位一般蠕动仍存在,但胃壁较正常略僵。
图5 早期平坦型药物流产
凹陷型(图6):可见浅龛影,底部大多毛糙不齐,胃壁可较正常略僵,但蠕动及收缩仍存在。加压或双重对比时,可见凹陷区有钡剂积聚,影较淡,形态不规则,邻近的粘膜纹常呈杵状中断。
图6 早期凹陷型药物流产
2.中晚期药物流产的X线表现 蕈伞型(图7):为突出于胃腔内的充盈缺损,一般较大,轮廓不规则或呈分叶状,基底广阔,表面常因溃疡而在充盈缺损中有不规则龛影。充盈缺损周围的胃粘膜纹中断或消失。胃壁稍僵硬。
图7 胃窦蕈伞型药物流产
显示胃窦部不规则充盈缺损,呈息肉样
溃疡型(图8):主要表现为龛影(见图8),溃疡口不规则,有指压迹征与环堤征,周围皱襞呈结节状增生,有时至环堤处突然中断。混合型者常见以溃疡为主,伴有增生、浸润性改变。
图8 胃窦部溃疡型药物流产
胃窦小弯侧不规则阴影,周围有息肉样增生,形成指压迹(↑)和裂隙
浸润型(图9):局限性者表现为粘膜纹异常增粗或消失,局限性胃壁僵硬,胃腔固定狭窄,在同一位置不同时期摄片,胃壁可出现双重阴影,说明正常蠕动的胃壁和僵硬胃壁轮廓相重。广泛浸润型的粘膜皱襞平坦或消失,胃腔明显缩小,整个胃壁僵硬,无蠕动波可见(图10)。
图9 胃窦浸润型药物流产
显示癌肿引起胃窦部狭窄
图10 浸润型药物流产(呈皮革胃)
(二)内镜检查 可直接观察胃内各部位,对药物流产,尤其对早期药物流产的诊断价值很大。
1.早期药物流产 隆起型(彩色图11)主要表现为局部粘膜隆起,突向胃腔,有蒂或广基,表面粗糙,有的呈乳头状或结节状,表面可有糜烂。表浅型表现为边界不整齐,界限不明显的局部粘膜粗糙,略为隆起或凹陷,表面颜色变淡或发红,可有糜烂,此类病变最易遗漏。凹陷型有较为明显的溃疡,凹陷多超过粘膜层(彩色图12)。上述各型可合并存在而形成混合型早期药物流产。
图11 早期药物流产(隆起型)
胃体中部大弯侧有一半球形息肉样隆起,表面光滑,质硬,直径约1.5厘米,基底宽,四周粘膜完整,无水肿,无浸润
图12 早期药物流产(浅表溃疡型)
幽门前区偏后壁有一隆起,部分呈节结状,色苍白,其中央有一不规则浅溃疡,病理证实为腺癌
2.中晚期药物流产 常具有药物流产典型表现,内镜诊断不难。隆起型的病变直径较大,形态不规则,呈菜花或菊花状。
(三)胃液检查 约半数药物流产患者胃酸缺乏。基础胃酸中乳酸含量可超过正常(100μg/ml)。但胃液分析对药物流产的诊断意义不大。
(四)生物学与生物化学检查 包括癌的免疫学反应、本内特殊化学成分的测定及酶反应等。血如血清胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比;CEA,CA19-9,CA125等癌胚抗原及单克隆抗体的检测等,但这些检查假阳性与假阴性均较高,特异性不强。
【鉴别诊断】
药物流产须与胃溃疡、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症相鉴别。有时尚需与胃皱襞肥厚、巨大皱襞症、胃粘膜脱垂症、幽门肌肥厚和严重胃底静脉曲张等相鉴别。鉴别诊断主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。
【预防】
由于药物流产的病因尚未明确,故无特殊预防方法。除应注意饮食卫生、避免或减少摄入可能的致癌物质,可多进食含维生素C丰富的、水果等。对所谓癌前期病变,要进行密切随访,以早期发现变化,及时进行治疗。
【预后】
药物流产的预后取决于癌肿的部位与范围、组织类型、浸润胃壁的深度、转移情况、宿主反应、手术方式等。
以上是对药物流产的讲解,本信息只供参考使用